Workplace Safety Incident Report

This form is to be completed in the event of any incident of harassment that takes place on CCOC premises or elsewhere and may include any violation of the CCOC’s Harassment policy and Code of Conduct.

Ce formulaire doit être rempli en cas d’incident de harcèlement qui a lieu dans les locaux de CCOC ou ailleurs et peut inclure toute violation de la politique de harcèlement et du code de conduite.

Reported by | Rapporté par:*
First Name/Prénom Last Name/Nom de famille
Date of Report | Date de report*
MM slash DD slash YYYY
Your CCOC Email Address | Votre adresse électronique de CCOC*
Supervisor/HR Name | Nom du superviseur(e)/RH
Supervisor/HR Email Address (Optional) | Adresse électronique du superviseur(e)/RH (optionnel)
Incident Information
Incident Type | Type d'incident*

Incident type: Discrimination (i.e. : race, gender, age, disability, religion); personal; physical; psychological; cyberbullying; retaliation; sexual; third party; verbal | Type d’incident : Discrimination (c'est-à-dire: race, sexe, âge, handicap, religion); personnel; physique; psychologique; harcèlement sur internet; représailles; sexuelle; tierce personne; verbal
Date of Incident | Date d'incident*
MM slash DD slash YYYY
Location | Lieu*
Specific Area of Location (if applicable) | Emplacement spécifique (si s’applique)
Incident Description (Including any events leading up to or immediately following) | Description de l'incident (y compris tout événement précédant ou suivant immédiatement)*
Name(s) of supervisory staff involved along with their response to incident | Nom(s) du personnel de gestion impliqué et leur réponse à l'incident*
Name(s) of parties/witnesses involved | Nom(s) des parties/témoins impliqués*
Police Report Filed? | Rapport de police déposé?*
- Yes/Oui
- No/Non
Reporting Officer | Nom du policier/ière
Reporting Officer's Phone Number | Téléphone du policier/ière
No Trespassing Order Issued? | Ordonnance d'intrusion émise?
- Yes/Oui
- No/Non
Consent | Consentement*
I hereby certify that to the best of my knowledge the above-mentioned information is true, accurate and complete. Making false or frivolous allegations is in violation of the CCOC’s Harassment policy and Code of Conduct and is subject to disciplinary sanctions. Furthermore, I realize that an inquiry will be initiated once this report has been filed. | Je certifie par la présente qu'à ma connaissance, les informations susmentionnées sont véridiques, exactes et complètes. Faire des allégations fausses ou frivoles constitue une violation de la politique de harcèlement et du code de conduite de CCOC et est passible de sanctions disciplinaires. De plus, comprends qu'une enquête sera ouverte une fois ce rapport déposé.
- I have read and understood the above | J'ai lu et compris ce qui précède
CAPTCHA

This form will be automatically sent to the Director of HR and Corporate Services and the email addresses included in the report. | Ce formulaire sera automatiquement envoyé au directeur des ressources humaines et des services d’entreprise et aux adresses électroniques incluses dans le rapport.

613-234-4065

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